Questionnaire du Dr Horowitz

La Maladie de Lyme &
le Syndrome Infectieux Multi-Systémique (MISDS)

Section 1 : Fréquence des symptômes

Évaluez la fréquence de vos symptômes en fonction des scores suivants :

0 pts : Jamais
1 pt : À l’occasion
2 pts : Fréquemment
3 pts : Presque continuellement

1. ___ Fièvres, bouffées de chaleurs, frissons ou sudations inexpliqués
2. ___ Changements de poids inexpliqués (perte ou gain)
3. ___ Fatigue, épuisement
4. ___ Pertes de cheveux inexpliquées
5. ___ Ganglions enflés
6. ___ Mal de gorge
7. ___ Douleur testiculaire ou dans la région pelvienne
8. ___ Cycle menstruel irrégulier et inexpliqué
9. ___ Douleurs à la poitrine, production de lait inexpliquée
10. ___ Vessie irritable ou dysfonction de la vessie
11. ___ Dysfonction sexuelle ou perte de libido
12. ___ Estomac dérangé (maux d’estomac)
13. ___ Changements au niveau des intestins : constipation ou diarrhée
14. ___ Douleurs thoraciques ou douleurs aux côtes
15. ___ Souffle court ou toux
16. ___ Palpitations cardiaques, arythmies, blocs cardiaques
17. ___ Murmure cardiaque ou prolapse valvulaire
18. ___ Douleurs aux articulations ou enflure
19. ___ Raideurs au cou ou dans le dos
20. ___ Douleurs musculaires ou crampes
21. ___ Contractions spontanées dans le visage ou autres muscles
22. ___ Maux de tête
23. ___ Craquements au niveau du cou ou raideurs
24. ___ Picotements, engourdissements, sensation de brûlure, douleur lancinante (coups de couteau)
25. ___ Paralysie faciale (paralysie de Bell)
26. ___ Vision double ou floue
27. ___ Bourdonnements, tintements (sonneries) ou douleurs dans les oreilles
28. ___ Aggravation du mal des transports, vertiges
29. ___ Étourdissements, mauvais équilibre, difficultés à marcher
30. ___ Tremblements
31. ___ Confusion, difficultés à penser/ à réfléchir
32. ___ Difficultés à se concentrer ou à lire
33. ___ Oublis, mémoire à court-terme déficiente
34. ___ Désorientation, se perdre, se rendre au mauvais endroit
35. ___ Difficultés de langage ou d’écriture
36. ___ Sauts d’humeur, irritabilité, dépression
37. ___ Troubles du sommeil : trop, pas assez, réveil se fait très tôt
38. ___ Les symptômes sont exacerbés par la consommation d’alcool, pires gueules de bois

Additionnez toutes les notes obtenues.

Score 1 :

Section 2 : symptôme les plus couramment rencontrés avec lyme

Pour chacun des points suivants, si vous aviez obtenue une note de 3 pour ce même symptôme en répondant à la section 1, veuillez maintenant ajouter 5 points additionnels.

___ Fatigue
___ Oublis, mémoire à court-terme déficiente
___ Douleurs aux articulations ou enflure
___ Picotements, engourdissements, sensation de brûlure, douleur lancinante (coups de couteau)
___ Troubles du sommeil : trop, pas assez, réveil se fait très tôt

Score 2 :

Section 3 : Incidence pour lyme

Encerclez chacune des affirmations avec lesquelles vous êtes d’accord.

1. Vous avez été mordu par une tique sans évidence d’éruption cutanée (rougeur) ou symptômes grippaux. 3 points
2. Vous avez été mordu par une tique, présenté une lésion d’érythème migrant (ou une éruption cutanée indéfinie), suivi de symptômes grippaux. 5 points
3. Vous vivez dans une région ou la Maladie de Lyme est considérée endémique. 2 points
4. Un membre de votre famille a reçu le diagnostique de la maladie de Lyme et/ou une infection transmise par une tique. 1 point
5. Vous éprouvez des douleurs musculaires migratoires (dont l’emplacement varie). 4 points
6. Vous éprouvez des douleurs articulaires migratoires. 4 points
7. Vous éprouvez des sensations de picotements, d’engourdissements, de brûlures qui migrent et/ou vont et viennent. 4 points
8. Vous avez reçu précédemment un diagnostique de Fatigue chronique ou de Fibromyalgie. 3 points
9. Vous avez reçu précédemment un diagnostique de désordre auto-immun spécifique (Lupus, Sclérose en plaques, Arthrite rhumatoïde) ou un diagnostique non-spécifique de désordre auto-immun. 3 points
10. Vous avez obtenu un résultat positif à un test pour la maladie de Lyme (IFA, ELISA, Western blot, PCR et/ou culture de borrelia). 5 points

Score 3 :

Section 4 : État de santé en général

1. À propos de votre état de santé physique : au cours du dernier mois (30 jours), pendant combien de jours estimez-vous ne pas vous être senti en bonne santé physique ?
___ jours.
Déterminez le nombre de point accumulés en fonction du nombre total de jours :

0-5 jours = 1 point
6-12 jours = 2 points
13-20 jours = 3 points
21-30 jours = 4 points

2. À propos de votre état de santé mentale : au cours du dernier mois (30 jours), pendant combien de jours estimez-vous ne pas vous être senti en bonne santé mentale ?
___ jours.
Déterminez le nombre de point accumulés en fonction du nombre total de jours :

0-5 jours = 1 point
6-12 jours = 2 points
13-20 jours = 3 points
21-30 jours = 4 points

Score 4 :

Score final

Rapportez vos scores obtenus pour chacune des sections ci-haut et additionnez les ensemble.

Section 1 Total :
Section 2 Total :
Section 3 Total :
Section 4 Total :

Grand Total :

Résultats

Si vous avez obtenu un score total de 46 ou plus, il y a de fortes probabilités que vous souffriez de la maladie de Lyme et vous devriez consulter un médecin pour une évaluation plus poussée.
Si vous avez obtenu un score total situé entre 21 et 45, il est possible que vous souffriez de la maladie de Lyme et vous devriez consulter un médecin pour une évaluation plus poussée.
Si vous avez obtenu un score total en-dessous de 21, il est peu probable que vous souffriez de la maladie de Lyme.